ag电竞官网|医保控费方案提供商迎来发展春天

本文摘要：简介：《关于统合城乡居民基本医疗保险制度的意见》1月12日实施，将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度融合，逐步创建统一的城乡居民医保制度。

简介：《关于统合城乡居民基本医疗保险制度的意见》1月12日实施，将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度融合，逐步创建统一的城乡居民医保制度。华泰牵头研究员罗毅回应，这标明着全面医疗保险制度的搭起，政策从医保的覆盖范围、筹资政策、缴纳比例、管理和监督方面展开改版和完备。

商业保险公司将参予医疗保险，提升制度效能。作为补足的商业身体健康保险将承担基本医疗保险的重任，占有最重要市场地位。这对于商业保险公司而言是关上市场的又一扇窗。商业健康险的发展前提是解决问题控费方案，国内企业正在探寻的PBM业务可为控费方案获取协助。

PBM业务提供商借以步入发展机遇期。商业健康险迎接发展春天由于医疗费用减少、医保筹资增长速度上升及人口老龄化，医保基金面对前所未有的收支压力。

数据表明，2014年城镇基本医疗保险基金总收入9687亿元，开支8134亿元，分别比上年快速增长17.4%和19.6%，尽管缴依然小于支，但收益增幅显著高于开支增幅。在我国老龄化程度大大加剧，而卸任人员特别是在是失能失智老人的平均值医保基金花费是大约为在职人员的3倍以上，开支增长速度将更为低于收益增长速度。在此背景下，《意见》明确提出将必要提升个人缴付比重。

《意见》同时明确提出要强化商业保险的交会，以政府出售服务的方式委托具备资质的商业保险机构等社会力量参予基本医保的经办服务。引进优质保险公司对医疗保险的经营管理将提升整体效能，也能为商业保险公司带给效益。同时，商业身体健康保险将沦为基本医疗保险的最重要补足和承托。

当前部分省市基本医疗保险已委托商保公司市场化运作。2015年，上海将首度尝试用医保个人账户结余资金出售商业医疗保险，并证实以“病种”划界补助金金额;2016年1月起，作为政府出售服务的方式，安徽25个县市将月启动商业保险公司经办城乡居民基本医保缺席补偿、承销等服务。

大病医保的市场化正在探寻的有太仓、湛江、襄阳三大模式。其操作者思路如出一辙，地方医保用部分资金出售商业保险公司的健康险，地方医保缺席一部分，只剩部分由商业保险公司负责管理。至2015年10月，商业健康险保险费收益占到商业保险保险费收益9%，离国际标准30%相距甚远。

为反对商业健康险的发展，财政部、国家税务总局、保监会于2015年12月公布关于实行商业身体健康保险个人所得税政策试点的通报，对试点地区个人出售符合规定的身体健康保险产品开支按照2400元/年的限额不予税前扣减。该政策实乃将个人所得税起征点每月提升200元。

在个税交纳人数2800万人中，假设其中30%-50%的人为税率脆弱人群，则税优政策可带给200亿-330亿元健康险保险费收益。罗毅回应，目前商业身体健康保险仍以“微利经营”为原则，不断扩大市场才能取得更加多收益。这对保险公司的产品设计、营销方案、风险掌控等方面明确提出了高拒绝，窗口机遇的同时带给了盈利模式的挑战。

这对于产品设计能力强劲、营销渠道甚广、精算师专业队伍强劲的大型商业保险公司来说是一次机会。解决问题控费方案是前提中国人健一位高管回应，商业保险业务的发展惟有有四点。首先是产品种类的短缺，当前多数品种仅有针对身体健康人群，没针对慢性病患者和亚健康人群的产品。

其次是核保和赔偿效率低落(人工审查)。第三是缺少充足的临床医学专业人员作为后台获取研究反对。第四是没贯彻的流行病学数据使得精算师结果的可靠性大打折扣，如疾病发生率，医疗费用开支亲率，平均值余命等统计资料严重不足，使得产品为保险公司建构的收益没构建最大化。“目前健康险基本与财产险绑销售，分开的商业健康险无法实行。

国外一般是PBM公司为商业保险公司开具控费方案，但国内PBM业务的发展并不成熟期。”PBM是指“医疗福利管理”业务，源于美国。

该业务有助商业健康险控费方案的解决问题，其核心价值在于减少医疗费用，掌控医疗成本的快速增长，节约支付资金。在美国，PBM作为大型商业保险的分支机构，可通过网络系统管理医疗费用，减少商业保险的赔付率。

中国邮电大学教授吕廷杰讲解，根据中国医药体制现状，引入PBM与医药电子商务融合，主要对国内商业保险起着两点起到：首先是提升商业健康险的风险管理能力，建立相应商业保险药品缺席目录，可以为保险公司获取管理服务理念和模式，还包括赔偿管理、被保人登记注册等，大大提高风险控制能力。其次是提升商业医疗保险的盈利水平。由于保险公司长期以来和医院的合作不密切，一些根本性疾病的发生率、医疗开支等信息，保险公司显然不得而知取得，保险费率的制定缺乏科学指导依据，无法确保健康险产品盈利水平甚至造成亏损。

商业保险引进PBM后，可利用PBM成熟期的医药电子商务管理系统，集中管理投保人就诊信息，减少商业保险支付费用。国内企业试水PBM目前国内试水PBM业务的企业主要有海虹控股、嘉事堂、国控身体健康、平安保险。其中，海虹控股与美国ESI集团合作，企图将PBM业务引进中国市场。

2014年11月，海虹控股宣告与德国标准化再保险股份公司上海分公司及中国人寿再保险股份有限公司签订合作协议，联合探寻挖出潜在客户，协助双方更进一步提高整体运营效果，提升身体健康服务质量及水平。标准化再保险是全球仅次于的再行保险公司之一，在美国市场占有主导地位。海虹控股将为标准化再保险获取风险检验、身体健康管理、赔偿服务和赔偿管理服务，同时获取人群医疗费用、疾病统计资料等业务研究成果给标准化再保险，以协助产品创意和合理定价。

而中寿再保险专门经营人寿再行保险业务，注册资本为67.2亿。海虹控股将分担双方合作产品的管理服务，管理医疗与身体健康服务团队。2015年8月，嘉事堂联手中国人寿与蚌埠市政府、鄂州市政府签订了医保服务合作协议。

公司在药品GPO(药品订购的组织)领域深耕2年，已不具备成熟期的GPO项目管理团队和完备的药品议价系统。平安保险通过“五谷丰登药网”与“五谷丰登医网”两网“合璧”，统合出有电子化的身体健康管理解决方案。平安保险的一系列动作并不是传统企业投身“触网”潮非常简单的第一时间，而在于其核心业务涉及的医药身体健康市场，建构属于自己的PBM产业链，与身体健康保险业务交相辉映。

随着国家直言商业健康险的发展，PBM可以为保险公司设计增量产品，并使得存量产品的效率和收益优化，从而缴纳新产品的设计费;核保与核赔的审单费用;慢性病身体健康管理业务映射商业保险产品中构建销售收入;保险费必要分为等。声明：凡本网车站标明“来源：沃保网”的文章，版权均属沃保网所有，如须要刊登，请求再行读者《内容刊登许可解释》，按照涉及规定取得许可。予以许可，禁令刊登、摘编，如有违背，追究责任法律责任；资讯内容中如有提到保险产品信息仅供参考，明确请以保险公司官方月条款不尽相同；如有牵涉到信息准确性偏差，请求联系沃保官方客服。

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